თენგიზ ვერულავა – მედიცინის აკადემიური დოქტორი, ჯანდაცვის პოლიტიკის ინსტიტუტის დირექტორი

ჯანდაცვის სისტემის ერთ-ერთი უმთავრესი მიზანია მოსახლეობის დაცვა ჯანდაცვის დანახარჯებით გამოწვეული ფინანსური რისკებისაგან, ანუ ქვეყანაში უნდა იყოს ისეთი ჯანდაცვის სისტემა, რომ საჭირო სამედიცინო მომსახურების მოსალოდნელმა ხარჯებმა არ განაპირობონ ინდივიდების ან მათი ოჯახების გაღატაკება. ეს მიზანი შეადგენდა საქართველოში 2013 წლიდან საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის შემოღების საფუძველს[i]. ამ მხრივ, მნიშვნელოვანია გავარკვიოთ საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის დანერგვის შემდეგ რა გამოწვევების წინაშე დგას საქართველოს ჯანდაცვის სისტემა.

დღეისათვის, საქართველოს ყველა მოქალაქე უზრუნველყოფილია საბაზისო სამედიცინო მომსახურებით საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვისა თუ სახელმწიფო და კერძო სადაზღვევო პროგრამებით[ii]. რეფორმის შედეგად გაიზარდა სახელმწიფოს პასუხისმგებლობა მოსახლეობის ჯანმრთელობის მიმართ, რამაც დადებითად იმოქმედა სამედიცინო მომსახურების ფინანსურ ხელმისაწვდომობაზე. ამის მტკიცებულებაა ჯანდაცვაზე მოსახლეობის კერძო დანახარჯების შემცირება 77.9%-დან (2011 წ.) 62%-მდე (2015 წ.)[iii], რითაც თითქმის მიუახლოვდა ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციით გათვალისწინებულ ზღვარს, რომლის მიხედვით ჯანდაცვის მთლიან დანახარჯებში კერძო დანახარჯების წილი არ უნდა აღემატებოდეს 60%-ს[iv]. ქვეყნებში, სადაც აღნიშნული რეკომენდაცია არ სრულდება არ არის განვითარებული წინასწარი გადახდის სისტემები (დაზღვევა, სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამები), შესაბამისად, მოსახლეობა არ არის გარანტირებული აუცილებელი სამედიცინო მომსახურებით, არ არის დაცული კატასტროფული დანახარჯებისაგან და იძულებულია უარი თქვას საჭირო სერვისებზე.

სამედიცინო მომსახურებაზე ფინანსური ხელმისაწვდომობის გაზრდაზე ასევე მიუთითებს საქართველოში ჩატარებული მოსახლეობის კეთილდღეობის 2017 წლის კვლევა, რომლის მიხედვით, 2015-2017 წლებში იმ შინამეურნეობების პროცენტული წილი, რომლებსაც ჯანდაცვის მომსახურებაზე ხელმისაწვდომობა არ ჰქონდათ, 43.1%-დან 22.3%-მდე შემცირდა[v].

სერვისების დაფინანსების გაზრდის მიუხედავად, სახელმწიფო დანახარჯები ჯანდაცვაზე კვლავ დაბალია საქართველოში და ამ კუთხით ჯერ ისევ ჩამორჩება არამარტო განვითარებულ, არამედ ბევრი დაბალშემოსავლიანი ქვეყნის მაჩვენებლებსაც. შესაბამისად, დიდია განსხვავება ჯანდაცვაზე არსებულ და საჭირო ბიუჯეტს შორის. ამიტომაც, საჭიროა ჯანდაცვაზე სახელმწიფო ინვესტიციების გაზრდა.

ჯანდაცვაზე სახელმწიფო დანახარჯების ზრდა არ არის ჯანდაცვის დაფინანსების პოლიტიკის უმთავრესი ამოცანა. სახელმწიფო დაფინანსების ზრდა შეიძლება გამართლებული იყოს მხოლოდ ჯანდაცვის სისტემის მიერ ამოცანების უფრო ეფექტიანად მიღწევის, არსებული რესურსების ეფექტიანი გამოყენების შემთხვევაში. რესურსების ხარჯთეფექტიანად გამოყენების მრავალი მექანიზმი არსებობს, რომელთაგან უმთავრესია ქვეყანაში გამართული პირველადი ჯანდაცვის სისტემის განვითარება და ამ სერვისებზე მოთხოვნილების გაზრდა, რადგან ასეთ სისტემაში განსაკუთრებული ყურადღება ექცევა პრევენციული სერვისების მიწოდებას. პრევენციული ღონისძიებები უფრო ნაკლებხარჯიანია, ვიდრე დაავადებათა მკურნალობა, რადგან გაცილებით იაფია დაავადებათა თავიდან არიდება ან მისი განვითარების ადრეულ ეტაპზე აღმოფხვრა, ვიდრე უკვე ჩამოყალიბებული დაავადებების მკურნალობა. ამ მხრივ, უდიდესი მნიშვნელობა ენიჭება ქვეყანაში პირველადი ჯანდაცვის სისტემის განვითარებას, რადგან პრევენციული  ღონისძიებები ტარდება პირველადი ჯანდაცვის დონეზე.

საქართველოში, პირველადი ჯანდაცვის სისტემის ნაკლებად განვითარებაზე მეტყველებს ის ფაქტი, რომ ამბულატორიულ სამედიცინო დაწესებულებებში მიმართვათა რაოდენობა ერთ სულ მოსახლეზე 3.5-ს შეადგენს (ევროპის ქვეყნებში 7.5-მდე აღწევს). პაციენტები პირველადი ჯანდაცვის რგოლის გვერდის ავლით, ექიმის დანიშნულების გარეშე ყიდულობენ მედიკამენტებს და ეწევიან თვითმკურნალობას. შედეგად, კატასტროფულად მაღალია ჯანდაცვის მთლიან დანახარჯებში მედიკამენტების ხარჯების წილი (დაახლოებით 40%, მაშინ როდესაც ევროპის ქვეყნებში იგი 10-15%-ს აღწევს)[vi].

მედიკამენტებზე არსებული მაღალი დანახარჯები აიხსნება წამლების არარაციონალური დანიშვნის პრაქტიკით, მოსახლეობაში თვითმკურნალობის მაღალი მაჩვენებლით და გენერიული მედიკამენტების ნაკლებად გამოყენებით. ფარმაცევტული პოლიტიკის უმთავრესი მიზანი უნდა გახდეს გენერიული მედიკამენტების დანიშვნის წახალისება და საინფორმაციო კამპანიის ჩატარება გენერიულ მედიკამენტებზე მოთხოვნის ასამაღლებლად.

ჯანდაცვის ხარჯების შეკავების ერთ-ერთი მექანიზმია პაციენტის თანამონაწილეობა (თანაგადახდა) სამედიცინო მომსახურების გარკვეულ ნაწილის ხარჯების დასაფარად. მისი უმთავრესი მიზანია სამედიცინო მომსახურების მოთხოვნის ლიმიტირება და მისი მიღების სტიმულის შემცირება. საქართველოში საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამით გარკვეულ სერვისებზე გათვალისწინებულია პაციენტის თანაგადახდა. თუმცა, მიზანშეწონილია, მისი უფრო ფართოდ გამოყენება[vii]. ამასთან გასათვალისწინებელია თანაგადახდებისადმი მოსახლეობის სხვადასხვა ფენების დიფერენცირებული მიდგომა.

მსოფლიო გამოცდილების გათვალისწინებით, მიზანშეწონილია ჯანდაცვის დასაფინანსებლად საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამასთან ერთად კერძო სამედიცინო დაზღვევის შევსებითი და ჩანაცვლებითი ფორმების გამოყენება და ამით სადაზღვევო სისტემაში კონკურენტული გარემოს ხელშეწყობა. ამოსავალი წერტილი უნდა იყოს სახელმწიფო და კერძო სადაზღვევო პროგრამების ეფექტური თანაარსებობა, რაც ხელს შეუწყობს კერძო სადაზღვევო ბაზარზე სადაზღვევო კომპანიებს შორის კონკურენციას. ამ მხრივ, საინტერესოა, რომ 2017 წლის მაისიდან საყოველთაო ჯანდაცვის სახელმწიფო პროგრამაში შეტანილ იქნა გარკვეული ცვლილებები, რომლებიც ითვალისწინებს დიფერენცირებულ პაკეტებს მოსახლეობის სხვადასხვა კატეგორიების მიმართ და კერძო დაზღვევის გამოყენებას როგორც შევსებითი, ასევე ჩანაცვლებითი ფორმით.

ჯანდაცვის დანახარჯების შესაკავებლად გამოიყენება სერვისებზე ფასთა კონტროლი. ევროპის ბევრ ქვეყნებში სახელმწიფო არეგულირებს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების ანაზღაურებას ან სერვისების ფასებზე შეთანხმება ხდება დამფინანსებელსა და პროფესიულ ორგანიზაციებს შორის მოლაპარაკებების შედეგად. საქართველოში საყოველთაო ჯანმრთელობის დაცვის სახელმწიფო პროგრამის ფარგლებში განისაზღვრა ტარიფები. თუმცა, კლინიკებმა შესაძლოა ჩათვალონ, რომ სახელმწიფოს მიერ განსაზღვრული ტარიფები მცირეა და უარი განაცხადონ სახელმწიფო პროგრამით მომსახურების გაწევაზე[viii]. ამასთან, გასათვალისწინებელია, რომ საქართველოში უმთავრესად გავრცელებულია სამედიცინო ორგანიზაციების კერძო მესაკუთრეობა. შესაბამისად, გაუგებარია, რა უნდა მოიმოქმედოს სახელმწიფომ იმ შემთხვევაში, თუ კერძო კლინიკები ერთმანეთში შეთანხმდებიან და ერთხმად უარს იტყვიან მომსახურების გაწევაზე. ამ და სამედიცინო ბაზრისთვის დამახასიათებელი სხვა თავისებურებების გამო, ბევრ განვითარებულ და განვითარებად ქვეყანაში სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის რამოდენიმე ფორმაა გავრცელებული: არაკომერციული, მომგებიანი, სახელმწიფო, სახელმწიფო-კერძო პარტნიორული. მესაკუთრეობის ფორმების მრავალფეროვნება განაპირობებს მათ შორის ჯანსაღ კონკურენციას. კონკურენტულ გარემოში კლინიკების გარკვეული ნაწილი მომსახურებას გასწევს სახელმწიფოს მიერ დადგენილი ფასის მიხედვით. აქ მთავარია, რომ კონკურენტულ გარემოში პაციენტს ყოველთვის რჩება მისთვის სასურველი, ფინანსურად ხელმისაწვდომი სამედიცინო დაწესებულების არჩევის შესაძლებლობა. ამ მხრივ, საქართველოში საჭიროა მესაკუთრეობის სხვადასხვა ფორმების, კერძოდ, არამომგებიანი სამედიცინო ორგანიზაციების და კერძო-სახელმწიფო პარტნიორობის მოდელის განვითარების ხელშეწყობა. ამით, გაიზრდება სამედიცინო ორგანიზაციების მესაკუთრეობის ფორმებს შორის კონკურენცია, რაც ხელს შეუწყობს ჯანდაცვის ხარჯების ზრდას.

ჯანდაცვის ხარჯების შეკავებაზე გავლენას ახდენს სამედიცინო მომსახურების მიმწოდებლების ანაზღაურების შედეგზე დაფუძნებული დაფინანსების მეთოდების დანერგვა: გლობალური ბიუჯეტი, დიაგნოზთან შეჭიდული ჯგუფები (DRG). ამ დროს მცირდება სამედიცინო დაწესებულებისა და პერსონალის უარყოფითი სტიმული დაუსაბუთებელი ჰოსპიტალიზაციისა და ძვირადღირებული პროცედურების დანიშვნის ხარჯზე გაზარდოს თავისი შემოსავლები[ix].

ხარისხიანი და ხარჯეფექტური სერვისის მიღების ერთ-ერთი მექანიზმია ქვეყანაში აქტიური შესყიდვისა და სამედიცინო დაწესებულებების სელექტიური, ანუ შერჩევითი კონტრაქტირების მექანიზმების დანერგვა. იგი გულისხმობს, რომ სახელმწიფო ჯანდაცვითი პროგრამის განსახორციელებლად, კონტრაქტი იდება იმ სამედიცინო დაწესებულებებთან, რომლებიც ფუნქციონირებენ განსაზღვრული სტანდარტებით. საქართველოში სამედიცინო დაწესებულებების სელექტიური კონტრაქტირება სამშობიარო სახლებიდან დაიწყო. განზრახულია უახლოეს პერიოდში სელექციური კონტრაქტირება სხვა პროფილის სამედიცინო დაწესებულებებში დაწყება.

უნდა ითქვას, რომ ჯანდაცვაზე დანახარჯების შეკავების ყველაზე საუკეთესო მეთოდი არის ის, რომლითაც მიიღწევა ჯანმრთელობის საერთო მაჩვენებლების გაუმჯობესება არსებული რესურსების უფრო ეფექტურად გამოყენების მეშვეობით. ამისათვის გამოიყენება სხვადახვა გზები.

ბოლო ორი ათწლეულის ერთ-ერთ პრობლემას წარმოადგენდა ხარჯთ-ეფექტიან ამბულატორიულ მედიკამენტებზე ხელმისაწვდომობის გაზრდა. ამ მხრივ, 2017 წლის ივლისიდან ამოქმედდა სოციალურად დაუცველ ქრონიკულ ავადმყოფთათვის სამკურნალო მედიკამენტებით უზრუნველყოფის პროგრამა[x].[xi]. 2018 წლის სექტემბრიდან პროგრამა გაფართოვდა და ის ასაკით პენსიონერებზე და შშმ სტატუსის მქონე პირებზეც გავრცელდა[xii], ხოლო დეკემბრიდან პარკინსონის დაავადება და ეპილეფსია დაემატა[xiii]. იმის გათვალისწინებით, რომ 2018 წელს პროგრამის ბიუჯეტის 76% იქნა ათვისებული[xiv], ასევე, მედიკამენტების ვერშეძენის მაჩვენებელი დიდად არ შემცირებულა,[xv] სასურველი იქნებოდა, პროგრამის კიდევ უფრო მეტი გაფართოება ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო მედიკამენტებზე[xvi].

ადამიანური რესურსების კუთხით, უმთავრესი პრობლემაა სამედიცინო პერსონალის არათანაბარი განაწილება, კერძოდ, ექიმების ჭარბი რაოდენობა, არათანაბარი გეოგრაფიული განაწილება, ფართო პროფილის ექიმების ნაკლებობა. საქართველოში აღინიშნება ექიმებისა და ექთნების არაბალანსირებული თანაფარდობა (1 ექიმზე მოდის 0,7 ექთანი, მაშინ როდესაც 1:3-თან მაინც უნდა იყოს). ფაქტიურად უგულებელყოფილია ექთნების როლი, ფუნქციები და საჭიროებები[xvii]. მედდების რაოდენობის დეფიციტი უარყოფით გავლენას ახდენს ჯანდაცვის სისტემაზე და პაციენტზე გაწეული სამედიცინო მომსახურების შედეგებზე[xviii]. პრობლემატური საკითხია ჯანდაცვის სფეროს მუშაკთა დაბალი ანაზღაურება და მათი უფლებების დაუცველობა, განსაკუთრებით კი რეგიონებში[xix]. არასრულყოფილია შრომითი და სოციალური დაცვის მექანიზმები. აქტუალურია პერსონალის არასათანადო კვალიფიკაცია.

ერთ სტატიაში ძნელია ყველა იმ გამოწვევებზე საუბარი რაც საქართველოს ჯანდაცვის სისტემაში შეინიშნება. შემდგომ სტატიებში უფრო დაწვრილებით განიხილება აქ დასმული აქტუალური საკითხები.

[i] შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტრო (2014). წლის ანგარიში ჯანდაცვაში მოლოდინები ყოველთვის ჭარბობს რეალობას

https://www.moh.gov.ge/uploads/publicinformation/2017/04/04/9a97ce1e712132ce5ec6cd817c9e61b5.pdf

[ii] საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის სამინისტროს 2013-2014 წლების ანგარიში. http://gov.ge/files/288_46485_730625_%E1%83%AF%E1%83%90%E1%83%9C%E1%83%93%E1%83%90%E1%83%AA%E1%83%95%E1%83%90.pdf

[iii] ვერულავა თ. ჯანდაცვის დანახარჯები ჯანდაცვის მსოფლიო ორგანიზაციის რეკომენდაციებით და საქართველოს ჯანდაცვის დაფინანსება. ინფორმაციის თავისუფლების განვითარების ინსტიტუტი (IDFI). 2015

https://idfi.ge/ge/health-care-expenditure-who-recommendations-georgia

[iv] თ. ვერულავა. ჯანდაცვის პოლიტიკა. ილიას სახელმწიფო უნივერსიტეტის გამომცემლობა. თბილისი, 2016.

[v] გაეროს ბავშვთა ფონდი (2018). „მოსახლეობის კეთილდღეობის კვლევის“ მოკლე მიმოხილვის ანგარიში. http://unicef.ge/uploads/WMS_brochure_unicef_geo_web.pdf

[vi] გოცაძე, თ., რუხაძე, ნ., ტურძელაძე, თ. საქართველოში საქართველოში მედიკამენტების ფასები, ფიზიკური და ფინანსური ხელმისაწვდომობა. საერთაშორისო ფონდი “კურაციო”. 2010 წ. http://68.169.62.2/ge/publications/prices-availability-and-affordability-of-medicines.page

[vii] კუკავა მ. მოქალაქეთა დამოკიდებულება საყოველთაო ჯანდაცვის პროგრამის მიმართ. საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველო. 2015. http://www.transparency.ge/en/node/5480

[viii] რაიონულმა კლინიკებმა შესაძლოა გადაუდებელი პაციენტების მომსახურებაზე უარი თქვან. 01-04-2015. http://rustavi2.com/ka/news/13115

[ix] Rice TH. Containing health care costs. In: Andersen RM, Rice TH, Kominski GF, eds. Changing the U.S. Health Care System. San Francisco, CA: Jossey-Bass; 1996.

[x] საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ბრძანება N01-177/ო, 8 აგვისტო 2017 წელი. ,,ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო მედიკამენტებით უზრუნველყოფის პროგრამის“ ფარგლებში დაავადებათა ჩამონათვალისა და მედიკამენტების გაცემის წესის განსაზღვრის შესახებ. http://ssa.gov.ge/index.php?lang_id=&sec_id=1291

[xi] ვერულავა, თ. (2018). ამბულატორიული მედიკამენტების ფინანსური ხელმისაწვდომობა ხანდაზმულთათვის. ჯანდაცვის პოლიტიკა, ეკონომიკა და სოციოლოგია, No 5. ჯანდაცვის პოლიტიკისა და დაზღვევის ცენტრი. https://heconomic.wordpress.com/2018/08/05/verulava/

[xii] ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო მედიკამენტებით უზრუნველყოფის სახელმწიფო პროგრამა. სოციალური მომსახურების სააგენტო.  http://ssa.gov.ge/index.php?lang_id=&sec_id=1291

[xiii] საქართველოს ოკუპირებული ტერიტორიებიდან დევნილთა, შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის ბრძანება N01-1328/ო, 2018 წლის 9 დეკემბერი. ,,ქრონიკული დაავადებების სამკურნალო მედიკამენტებით უზრუნველყოფის პროგრამის” ფარგლებში დაავადებათა ჩამონათვალისა და მედიკამენტების გაცემის წესის განსაზღვრის შესახებ” საქართველოს შრომის, ჯანმრთელობისა და სოციალური დაცვის მინისტრის 2017 წლის 8 აგვისტოს N01-177/ო ბრძანებაში ცვლილების შეტანის შესახებ. http://ssa.gov.ge/files//01_GEO/JAN_PROG/qronikuli-daavadebebi/brdzaneba_9.12.2018_(ICD-10).pdf

[xiv] https://factcheck.ge/storage/media/other/2019-01-31/b430d1b0-2521-11e9-8256-7f85697f8bb2.pdf

[xv] 2010 წელს მედიკამენტების ვერშეძენის მაჩვენებელი 13% იყო, 2017 წელს 9.6%. commersant.ge. 25.12.2018. https://commersant.ge/ge/post/2010-wels-medikamentebis-vershedzenis-machvenebeli-13-iyo-2017-wels-96

[xvi] Verulava T., Jorbenadze, R., Dagadze B., Eliava E. Access to Ambulatory Medicines for the Elderly in Georgia. Home Health Care Management & Practice, 2018; http://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/1084822318806316

[xvii] Verulava, T., Jorbenadze, R., Dangadze, B., Karimi L. (2018). Nurses’ Work Environment Characteristics and Job Satisfaction: Evidence from Georgia. Gazi Medical Journal, 29 (1): 1-5.

http://medicaljournal.gazi.edu.tr/index.php/GMJ/article/view/1452

[xviii] თენგიზ ვერულავა. (2015). მედდების საქმიანობის გარემოს მახასიათებლები და სამუშაოთი კმაყოფილება. ჯანდაცვის პოლიტიკა და დაზღვევა, 1 (1):33-48

https://heconomic.wordpress.com/2019/02/11/nurse/

[xix] საერთაშორისო გამჭვირვალობა – საქართველო. ჰოსპიტალური სექტორი. თბილისი 2012.

https://www.transparency.ge/ge/post/press-release/hospitaluri-seqtoris-kvleva