დასკვნის მიხედვით, ტყიბულის შახტში უსაფრთხოების კომპლექსური სისტემა არ არსებობს, საწარმოში ამ ეტაპზე რაიმე შრომითი აქტივობა მიზანშეწონილი არ არის
პირველი არხისთვის ცნობილი გახდა ტყიბულის შახტში, 16 ივლისს, მომხდარი უბედური შემთხვევის მოკვლევის ოქმის დეტალები.
ჯანდაცვის სამინისტროს შრომის პირობების ინსპექტირების დეპარტამენტის დასკვნის მიხედვით, 2018 წლის 16 ივლისს, დაახლოებით 04:05 საათზე, ტყიბულის მინდელის სახელობის შახტის მე-10 ველის +300, +320 ჰორიზონტზე ხორციელდებოდა ლავის გაფართოების, არაგაბარიტული ნატეხების დამუშავების, გამაგრების, ჰორიზონტის სატვირთავი პუნქტისა და წყლის არხის გაწმენდის სამუშაოები. დავალება, აგრეთვე, ითვალისწინებდა ბურღვა-აფეთქებითი სამუშაოების განხორციელებას. 04:00 საათზე სატელეფონო კავშირის საშუალებით, დისპეტჩერს დამუხვტის სამუშაოების დაწყების შესახებ ინფორმაცია მიეწოდა, რასაც უნდა მოჰყოლოდა საამფეთქებლო სამუშაოებთან კონტაქტში არმყოფი პირების საშიში ზონიდან უსაფრთხო ადგილზე გაყვანა, რომელიც განსაზღვრულია ბურღვა-აფეთქებითი პასპორტით – აღნიშნული პროცესი დადგენილი წესის მიხედვით არ განხორციელდა.
დასაქმებულთა განცხადებით, მათი ნაწილი არ ფლობდა ინფორმაციას ბურღვა აფეთქების პასპორტით განსაზღვრული უსაფრთხო ადგილის შესახებ და უსაფრთხო ადგილს თავიანთი შეხედულების მიხედვით არჩევდნენ.
გარდა ამისა, კვლევის მიხედვით, პერსონალის ნაწილი არ დაემორჩილა ინჟინერ-ტექნიკური პერსონალის მითითებას და აფეთქების მომენტში საშიში ზონა არ დატოვა. ასევე, დეტონაციის შემდეგ განხორციელდა დაგეგმილზე გაცილებით დიდი სიმძლავრის აფეთქება, რაც შესაძლებელია, სამუშაო სივრცეში არსებული მეთანის (ან ნახშირის მტვრის) მომეტებული კონცენტრაციით იყოს განპირობებული.
დასკვნის მიხედვით, სადისპეტჩეროში სატელეფონო შეტყობინება უშუალოდ აფეთქების წარმოების შესახებ არ შესულა (ჩანაწერი არ იძებნება).
გარდა ამისა, დოკუმენტში მითითებულია შახტში არსებული სხვა პრობლემის დეტალებიც. კერძოდ, ორგანიზაციას შრომის უსაფრთხოებისა და ჯანმრთელობის დაცვის სფეროში ჩამოყალიბებული და გაცხადებული პოლიტიკა არ გააჩნია. საწარმოში არ არის დანერგილი და პერსონალზე მორგებული უსაფრთხოების კომპლექსური სისტემა.
მოკვლევისა და დოკუმენტაციის შესწავლის საფუძველზე დადგინდა, რომ კომპანიისთვის უცნობია საფრთხის იდენტიფიცირების, რისკის შეფასებისა და მართვის მეთოდოლოგია.
შახტში მოქმედებდა ჰაერში მავნე და ფეთქებად საშიში აირების კონცენტრაციის კონტროლისა და ავტომატური შეტყობინების საშუალებები და მომსახურე პერსონალის დეტექციისა და მონიტორინგის ელექტრონული სისტემა. აღნიშნული სისტემის ჩანაწერების მიხედვით ირკვევა, რომ პერსონალმა დამუხტვის პროცესის დაწყებისთანავე არ დატოვა სამუშაო სივრცე და საამფეთქებლო სამუშაოების განხორციელების პროცესში, მის დასრულებამდე საშიშ ზონაში იმყოფებოდა. სადისპეტჩეროსა და მონიტორინგის სამსახურის პერსონალს არ განემარტა შესაბამის ვითარებაში ურთიერთკოორდინირებული და შესაბამის უბანთან მუშაობის შესაძლებლობა და აუცილებლობა. არ შედგა კომუნიკაცია საამფეთქებლო სამუშაოების განმხორციელებელ პერსონალთან და საამფეთქებლო სამუშაოები არ შეწყდა.
ოქმში მითითებულია, რომ ხელმძღვანელ გუნდს, მომუშავე პერსონალსა და დასაქმებულებს შორის არასათანადო კომუნიკაცია იყო. არასწორმა კომუნიკაციამ კი, ორივე რგოლს შორის დავალების შესრულების არათანმიმდევრული, უკონტროლო და არაუსაფრთხო ქმედება გამოიწვია.
ამასთან, დოკუმენტის მიხედვით, არსებული ვითარების სიტუაციური ანალიზით გამოვლენილი სისტემური დარღვევების საფუძველზე, ამ ეტაპზე არ არის მიზანშეწონილი საწარმოში რაიმე შრომითი აქტივობის განხორციელება, გარდა კანონმდებლობით დადგენილი სამუშაოებისა, რომელიც სავალდებულოა უსაფრთხოების თვალსაზრისით და წარმოადგეს გადაუდებელ აუცილებლობას.
ტყიბულის შახტში 16 ივლისის აფეთქების დროს ოთხი ადამიანი დაიღუპა.